注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是儿童期常见的一种行为障碍，患病率在1%～10%之间。表现为在认知参与的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。通常起病于6岁以前，学龄前症状明显，随年龄增大逐渐好转，部分病例可延续到成年期[1]。近年来，关于ADHD的研究成为一个热点，为增加人们对此行为障碍本质的认识，本文对近年来ADHD研究结果概述如下。

　　1  ADHD的神经心理学理论模型

　　建立神经心理学理论模型的目的是在于探讨ADHD的病因及病理机制，进而指导临床诊断、治疗与康复。目前，关于ADHD有5种理论模型[2]，分别是延迟转移模型、行为抑制/促进模型、抑制模型、认知能量模型、执行功能模型。

　　2  ADHD的临床表现

　　从临床表现上看，是否具备ADHD的核心症状是诊断的关键，核心症状主要是注意缺陷、活动过多和行为冲动。(1)注意缺陷：是指主动注意保持时间达不到正常时相应有的年龄和智商水平。多数患儿注意力不集中，易受环境的干扰而分心，注意对象频繁地从一种转到另一种。(2)活动过多：在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多，在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出，表现为话多，过分不安，小动作多，不能静坐，跑来跑去，爬上爬下，喜欢危险的游戏，喜欢恶作剧。(3)冲动行为：在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。表现为幼稚、任性易激惹、行为唐突冒失；事前欠考虑，行为不顾后果，事后不会吸取教训[3]。

　　3  诊断

　　正确诊断要依赖详细的病史，包括从父母、老师处获得的资料；然后进行体格检查，所查神经系统体征对排除某些神经系统疾病有积极意义；精神状况检查要着重语言发育情况、智力粗查等以排除相应发育问题。诊断要点包括：(1)起病于6岁以前，症状持续存在超过6个月。(2)注意缺陷和活动过度必须同时存在，而且在家庭、幼儿园、学校或诊室一个以上场合中表现突出。(3)冲动性、行为鲁莽、学习困难、品行问题可以存在，但不是诊断必要条件。(4)同时存在多动和品行障碍的特征，多动广泛而严重则诊断为“多动性品行障碍”。(5)与其他行为障碍、情绪障碍或智力低下共同存在时，应优先考虑此类疾病，而非先诊断多动障碍。美国《精神障碍诊断与统计手册》第四版(DSM-IV)根据症状维度将ADHD分为3个主要亚型[4]：(1)注意缺陷为主型(ADHD-I)，主要表现为难以保持注意力集中、容易分心、做事有始无终等；(2)多动-冲动为主型(ADHD-HI)，主要表现为过度活动、喧闹等；(3)混合型(ADHD-C)，注意缺陷症状及多动冲动症状均较突出。DSM-IV关于ADHD的诊断标准有两个优点：其一是能够对ADHD进行分型；其二是可以根据症状条目对ADHD的严重程度进行划分[5]。

　　4  注意缺陷合并学习行为障碍

　　4.1  合并学习障碍(LD) 

　　LD是指儿童不存在智力低下，亦无感知觉缺陷和教育剥夺而出现的特殊性学习困难的状态，如在听、说、读、写、计算等方面出现的缺陷。Barkley[4]报道，ADHD合并阅读障碍为8%～39%，计算障碍为12%～30%，书写障碍为12%～27%，总合并率在30%～50%间，明显高于正常儿童，即3个被诊断的ADHD儿童中至少1例合并LD[4，6]。神经心理研究发现，由于ADHD注意持续时间短暂，使得信号登录困难，表现短时记忆损害；在感知层次上，ADHD儿童往往伴有触觉辨别困难、执行功能缺陷、工作记忆和连续操作功能低下。其结果是，ADHD儿童的行为往往缺乏计划性和预测性，他们在学习和人际交注方面似乎很难做到“吃一堑长一智”。在很多情况下，ADHD儿童的视觉能力往往胜于听觉功能[7]。ADHD合并LD与否在行为和智力表现上亦有差别，合并者的平均智力低于正常水平，而单纯ADHD组儿童的智力则多正常。合并LD的ADHD儿童常有更严重的行为问题，如品行不良、逃学、抑郁、自杀、药物滥用、旷课(工)等[4，8]。

　　4.2  合并行为障碍 

　　ADHD伴有的行为障碍称为共患病(comorbidity)[9]，约65%的ADHD患儿伴发有一种或多种共患病。

　　4.2.1  ADHD伴破坏性行为障碍 

　　包括对立违抗性障碍(ODD)和品行障碍(CD)两个亚型，其中ODD的症状归纳为3类：(1)违抗和挑衅行为，如主动违抗或拒绝服从大人的要求；(2)逆反行为，如发怒、暴躁、易生气、怀恨及报复等；(3)敌对，如犯错误时指着他人[10]。CD是指儿童少年期反复、持续出现的攻击性和反社会性行为，包括偷窃、离家出走、虐待动物、性疟待等。ODD是CD的前驱症，CD又是成人反社会人格障碍的前驱症[11]。

　　4.2.2  ADHD伴心境障碍 

　　心境障碍又称情感性精神障碍，包括抑郁障碍(DD)及双相情感障碍。DD以抑郁情绪为核心症状，ADHD与DD的共患率为15%～75%。有的儿童在长期的ADHD中每天有几个小时出现抑郁心境达2周左右，在这段时间有反应迟钝、嗜睡、注意力难集中，导致放弃学习[12]。双相情感障碍(BPD)以反复或交替的躁狂和抑郁发作为特征，可发生于儿童少年期，但表现不典型。

　　4.2.3  ADHD伴情绪障碍 

　　儿童情绪障碍(ED)表现为自卑感、害羞、社会退缩、焦虑、哭泣、过敏、抑郁和慢性忧伤等。伴有ED的ADHD的患儿比不伴ED者存在更多的胎儿期问题和发育延迟，生活中应激事件较多，父母的分居和离婚率也较高。ADHD合并ED比单纯ADHD行为问题少，但有更多注意力缺陷。ADHD和ED也有共同的家族易患因素，同时受环境因素的影响。

　　4.2.4  ADHD伴抽动障碍 

　　抽动障碍(TD)是指身体某部分肌肉或肌肉群突然的、快速的、不自主的、反复的收缩运动或不自主的发声，可呈短暂的或慢性的病程，男性多于女性，有一定的遗传倾向。ADHD的多动、注意力缺陷症状通常出现在抽动症状之前，较TD的运动性抽动和发声性抽动早2～3年，并且在重度抽动患儿中常见。ADHD与TD存在广泛行为问题的重叠，ADHD+TD表现出的多种行为问题如违纪、攻击性、外向性等，可能由ADHD引起[13]。

　　4.2.5  ADHD伴语言障碍 

　　　语言发育障碍(language developmental disorder，LDD)表现为说话延迟、语言的表达和(或)理解困难、发音不清等。LDD在发生机制上与ADHD有相似性，主要与脑功能发育延迟、神经功能障碍有关。大约50%的ADHD患儿伴发LDD，这些问题不是因语言困难引起，而更可能是执行过程的困难所致。早期进行语言和语言矫正训练有助于预防日后发生学习困难[12]。

　　5  注意缺陷多动障碍的治疗

　　注意缺陷多动障碍属于终身性疾病，其发病与中枢神经的结构和功能发育受损有关，目前的治疗不能促进受影响的神经功能恢复，也不能使多动症的核心症状消失。儿科医生应给予父母咨询，对患儿进行行为治疗、教育指导、社会技能训练等综合性的治疗[14]。2001年美国儿科学会对学龄儿童的ADHD发表了临床治疗指南，主要有如下5点：(1)ADHD应视为一种慢性疾病——症状表现随年龄变化而不同，但可持续至青少年、甚至成年，故治疗需长期性；(2)父母、儿童、儿科医生及其他专业人员应与教师一起制定以特定目标行为为主的治疗；(3)儿科医生或其他临床医生应推荐药物和(或)行为治疗，以改善有问题的目标行为；(4)如果治疗未能改善有问题的目标行为，临床应再评价初诊和治疗是否正确，以及有否ADHD的共患病；(5)儿科医生或其他专业医生应对ADHD儿童进行系统随访，并从父母、教师和儿童处获得信息即目标行为问题的治疗效果、有无不良反应等进一步调整治疗计划，使之更有效[15]。这一指南对我国ADHD的临床治疗具有相当的参考价值。迄今为止，只有2种治疗即药物和行为治疗具有持久的疗效，为儿科学会强烈推荐。

　　5.1  ADHD的药物治疗 

　　(1)一线药物：兴奋剂，目前国内可用的兴奋剂药物包括短效和长效两种，短效是哌甲酯(ritalin)，长效是匹莫林，因可引起致敏的肝脏毒副作用，现已很少用。由于兴奋剂的剂量-效应关系有明显的个体差异，儿科医生需多次的摸索和观察才能发现个体儿童的最佳药物剂量即最大的疗效、最小的副作用的剂量。(2)二线药物以抗抑郁药三环类为主，如丙米嗪、去甲丙米嗪。当临床使用2种兴奋剂无效，或兴奋剂治疗伴发失眠、抽动，可尝试三环类抗抑郁剂。(3)三线药主要为可乐亭，它是α-激动剂，一种中枢性抗高血压药物，用于一线和二线药无效，或ADHD共患睡眠障碍、抽动症、多动秽语综合征的儿童。目前对三线药物的研究报道并不多，国内儿科临床也较少使用。

　　5.2  ADHD的行为矫正治疗 

　　行为矫正是为了孩子在宽松的环境中能独立生活。因此，行为矫正除了矫正不良行为外，更强调良好行为的培养，教导儿童学习符合社会规范的行为。行为矫正主要方法包括正强化、消退、负强化和惩罚[16]。

　　最新研究报道：2005年6月报道的一项美国加拿大多中心大样本ADHD治疗研究报道指出[17]，多种ADHD治疗方案比较，单独药物治疗有效；单独行为矫正治疗效果有限；而药物治疗与行为矫正治疗结合可以减少药物的用量；药物治疗结合父母教育、儿童教育、儿童行为管理与监控可以取得最为满意的疗效。

　　【参考文献】

　　1  杜亚松.儿童心理卫生保健.上海：上海科学技术文献出版社，1999，152-166.

　　2  Joseph A，Sergeant J，Hide J，et al.The top and the bottom of ADHD：a neuropsychological perspective.Neurosci Biobehav Rev，2003，27(7)：583-592.

　　3  杜亚松.多动症与学习困难.香港：南粤出版社，2002，1-116.

　　4  Barkley RA.Attention-deficit hyperactivity disorder：a clinical workbook.2nd ed.New York：Guilford，1998，39-90.

　　5  American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders.4th ed.Washington D.C：American Psychiatric Association，1994，63-69.

　　6  中根晃编著(日文).ADHD临床手册.东京：金原出版社，2002，64-74.

　　7  李建英，邹小兵，静进，等.注意缺陷多动障碍儿童执行功能特征.中国心理卫生杂志，2005，19(3)：162-165.

　　8  艾里克著(孟宪璋译).儿童异常心理学.广州：暨南大学出版社，2004，143-176.

　　9  Gillberg C，Gillberg IC，Rasmussen P，et al.Co-existing disorders in ADHD：implications for diagnosis and intervention.Eur Child Adolescence Psychiatry，2004，13(Suppl 1)：180-192.

　　10  杨莉，王玉凤.儿童注意缺陷多动障碍共病研究.中华医学杂志，2003，83(13)：1190-1191.

　　11  Pliszka SR.Psychiatric comorbidities in children with attention deficit hyperactivity disorder：implications for management.Paediatr Drugs，2003，5(11)：741-750.

　　12  苏林雁.儿童多动症.北京：人民军医出版社，2004，163-212.

　　13  朱焱，苏林雁，周明，等.注意缺陷多动障碍和发声与多种运动联合抽动障碍儿童行为问题的关系.中国临床康复，2003，7(78)：2551-2553.

　　14  Reiff MI.ADHD：a complete and authoritative guide.Am Academy Pediat.US，2004，44-45.

　　15  American Academy of Pediatrics.Clinical practice guideline：treatment of the school aged child with attention deficit/hyperactivity disorder.Pediatrics，2001，18(4)：1033-1044.

　　16  Batshaw ML.Childen with disabilities.4th edition.Paul H Brookes Publishing Co，Ltd，1997，657-686.

　　17  Brown RT，Amler RW，Freeman WS，et al.Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder：overview of the evidence.Pediatrics，2005，115(6)：749-757.

　　作者单位：100820 北京，解放军第二炮兵后勤门诊部