ADHD的神经心理学研究进展

耿耀国 苏林雁

中南大学湘雅二医院精神卫生研究所 410011 长沙

注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder, ADHD）是儿童期常见的一种行为障碍，发病率在1%-10%之间。因其对学习、生活有明显的影响，而且有些症状可持续到成年期，所以引起了人们的广泛关注。神经心理学是研究脑和心理或脑和行为的关系，从神经科学的角度研究心理学问题的一门科学。通过对大脑损伤病人病态心理行为的观察、测评，来分析它们和大脑功能系统结构的相互关系是神经心理学的重要研究途径之一。近10年来，关于ADHD的神经心理特征的研究成为一个热点，学者们做了大量的工作，获得了比较丰富的研究结果，一些关于ADHD的理论模型在此基础上建立起来，增加了人们对此行为障碍本质的认识。本文拟对近年来ADHD神经心理学领域的研究结果做一概述。

一 ADHD的理论模型

建立神经心理学理论模型的目的在于探索ADHD的病因及病理机制，并进而指导临床诊断、治疗与康复。目前，关于ADHD有5种理论模型^[1]，分别是延迟转移模型、行为抑制/促进模型、抑制模型、认知能量模型、执行功能模型。这些理论模型繁简不一，侧重点各有不同，涉及高级认知活动的程度亦有差异，影响力也有高下之分。

1 延迟转移模型（delay aversion model）

该模型由Quay等提出。其基本观点是ADHD儿童不倾向于选择延迟的满足，在可立即得到的、微小的奖赏与延迟获得的比较大的、更有价值的奖赏之间，他们接受前者^[2]。其可能的神经机制是由中脑边缘多巴胺系统与伏膈核犒赏系统联合所介导的一种独特的激活风格^[3]，也可能是与前扣带回功能相联系的由期待与预测获得的奖赏之间的不匹配所造成的结果。这预示着此种急功近利的方式存在着被利他林等作用于中枢多巴胺系统的药物影响的可能。该理论为一些研究所证实。有人在一项实验中观察到ADHD儿童能够控制自己不接触玩具的时间较短，碰触玩具的次数明显比正常儿童多。Douglas、Parry与Tripp等也发现^{[4 5]}，ADHD儿童的确存在着一种寻求立即获得满足的倾向。然而也有一些研究却未有ADHD儿童的操作为奖赏所改变的发现^[6]。尽管存在分歧，但学者们普遍认为ADHD儿童对奖赏的反应与正常儿童还是有差别的。

2 行为抑制/促进模型(the behavioural inhibition/activation model)

该模型由Gray等提出，认为ADHD儿童的行为抑制系统(behavioural inhibition system, BIS)功能低下，但却有一个过度活跃的行为促进系统(behavioural activation system, BAS)，二者的不平衡使得ADHD儿童很难维持一种适应性的行为。Gray发现^[7]，BIS所涉及的脑区包括海马系统以及相关联的额皮质，它对预期出现的合意与惩罚性信号敏感。Iaboni等^[8]也在实验中观察到ADHD儿童没有表现出皮肤导电率的增强，并且在正常对照组儿童很快恢复以后其导电率仍然保持在同一水平。功能低下的BIS可能与蓝斑的去甲肾上腺素分泌减少有关。BAS使机体针对不同情景发生改变，以适应内外环境的要求。Quay的研究表明^[9]，面对奖赏，ADHD儿童表现出了较对照组更快的心率变化，提示他们的确存在一个功能亢进的BAS。

需要提醒的是该模型并不认为功能低下的BIS仅仅表现在ADHD儿童身上，而认为可能是ADHD、对立违抗性障碍（oppositional defiant dosorder, ODD）、品行障碍（conduct disorder, CD）等破坏性行为障碍的共同特征，即它们均存在“抑制无能（disability）”缺陷^[10]。

3 抑制模型(the inhibition model)

该模型1997年由Barkley等提出，是目前影响最为深远的一种理论。Barkley认为^[11]，行为抑制是人在成熟过程中的一种生理—心理机制，它的表现包括抑制对一个事件的自发反应、阻止正在进行的反应以及干扰控制等形式。行为抑制缺陷是ADHD的核心缺损，在此基础上又导致了以下四个执行功能的二级缺损：(1)非言语工作记忆：ADHD儿童在感受事物后，表象倾向于立即消失，这使得他们是外控的而不是内控的；(2)情绪/动机控制：其情绪反应是外在的，缺少内部体验，不能适当抑制自己的情绪。他们的动机不能指向未来；(3)语言内化：ADHD儿童在语言的内化和语言的内部交流方面存在缺陷，使得他们很少对自己讲话进行自我提示、自我鼓励，不能控制行为；(4)行为重组：ADHD儿童不能将行为分为小的环节并组成一个新的行为，尤其不能从过去的教训中受到启发改进行为。该模型认为，注意缺陷、多动和冲动等ADHD的三种核心症状均可以解释为行为抑制的不同类型。

4 认知能量模型(the cognitive-energetic model)

该理论由 Sergeant于2000年提出，是一个包括三级水平的模型，他认为ADHD儿童在三个不同的水平上均有缺陷。模型的最低一级认知过程包括编码、中央加工和反应组织，ADHD儿童仅表现出反应组织的缺损；第二级由三个能量库组成，即唤醒、激活与作用力，ADHD的缺损主要与激活库或许还与作用力有关；第三级是管理或执行功能系统，ADHD显然存在缺陷^[12]。

Sergeant与Barkley的观点存在分歧，他不认为抑制不能是ADHD的核心缺损，也不认为仅仅是ADHD的核心缺损，其他如ODD与CD等同样发现有抑制不能。Sergeant认为ADHD的本质是缺乏依据环境的需要而调整身心状态的能力，其最重要的缺损是能量因素，是在能量的维持和资源分配上有缺损并进而导致了抑制不能这个二级缺损。这其中，激活库的作用是非常关键的。

5 执行功能模型(the executive function model)

执行功能指的是为达到将来某一目标而维持一种合适的解决问题定势的能力。它由一些有内在联系但又彼此不同的成分组成，包括计划、冲动控制、注意定势转移和工作记忆等，对于制定、形成、完善和执行计划，处理和解决问题起重要作用。

有确定的证据显示^[13]，ADHD儿童存在反应抑制、工作记忆、计划以及定势转移能力缺陷。Pennington查阅了18篇有关ADHD认知功能的文献，发现其中有15篇研究报道ADHD儿童与对照组有差异^[14]。Geurts等学者在有关ADHD儿童与高功能孤独症儿童执行功能的对比研究中吃惊地发现，ADHD儿童仅仅在视觉工作记忆上的表现好于孤独症组^[15]。所以有学者认为ADHD可以被认为是一种特征性的与前额叶功能失调有关的执行功能病。

最近，Barke、Edmund等尝试把执行功能缺陷（exevutive dysfunction, EDF）与延迟转移理论结合起来描述ADHD的神经心理特征，他们称此模型为双路径模型^[16]。此理论对ADHD治疗方法的选择提供了部分依据。

二、ADHD儿童与正常对照组儿童执行功能的比较

Barkley认为^[11]，行为抑制缺陷是ADHD的核心缺损，在此基础上又导致其他类型的执行功能的二级缺损，ADHD-C型儿童是最有代表性的一种类型。这种观点得到了一些学者的支持。Pennington的调查结果显示，在60种测量执行功能的措施中ADHD儿童有40种（67%）的成绩显著性地低于正常对照组^[14]。

但也有一些学者对此持有不同的看法。Hide等的研究结果显示^[18]，虽然ADHD-C型儿童在抑制一个正在进行的反应与抑制优势反应等两种反应抑制上同正常对照组存在显著性差异，但相同的差异却并未出现在其他的执行功能领域。Houghton等也发现TOL（河内塔）测试结果的差异在控制了两组儿童的非执行功能、智商和年龄以后便不复存在；Sergeant选择用威斯康星卡片分类测验的持续性反应百分比作为变量，未发现两组间有显著性差异。Lckwood等的研究也未能把两组儿童区分开来。

上述研究者之间的分歧很可能是由于方法学的差异所造成。若按照同一诊断标准、控制共患疾病，同时扩大样本数量，应该能够在二者之间发现差别。

三、ADHD两种亚型的神经心理差异

美国精神疾病诊断与统计手册第四版（DSM-IV）提出在一个诊断实体内，ADHD可以被分为三种亚型，分别是注意缺陷为主型（ADHD-I）、多动/冲动型（ADHD-H）和混合型（ADHD-C）。但Barkley、Dupaul和Milich等却提出，ADHD-I与其他两型在注意缺陷的症状表现、相关特征、人口学分布与对精神兴奋剂的反应等方面明显不同，它不属于ADHD的一个亚型。与此相关的神经心理学研究随之展开。

Barkley指出，ADHD-H与ADHD-C存在EDF，而ADHD-I则没有相应的缺陷^[11]。Barkley的观点得到了一些学者的支持。Houghton等发现EDF只与ADHD-C相联系，与ADHD-I没有关系；Klorman等发现，与ADHD-I相比，ADHD-C的计划能力与认知灵活性更差；Nigg等发现，ADHD-C型的男孩较ADHD-I型的男孩的反应抑制能力存在更多的问题；Lockwood等的研究则显示，ADHD-C组的言语流畅性缺陷比ADHD-I组更明显一些。

然而也有一些关于ADHD的神经心理学研究却没有重复上述发现。Chhabildas等的研究结果甚至表明，是ADHD的注意缺陷而不是其多动/冲动症状可以预测ADHD的反应抑制缺陷。这一论点与Barkley存在尖锐的对立。Hide等用病例配对法对16例ADHD-C型男孩、16例ADHD-I型男孩以及16名正常对照组男孩5种执行功能与5种非执行功能进行了对比研究。在控制了年龄、智商和共患的ODD、CD等因素，排除了Tourette综合征（TS）、强迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）和孤独谱系障碍（autism spectrum disorder, ASD）之后发现，ADHD-C组与ADHD-I组仅在非执行功能的视觉短时记忆测验上存在显著性差异，而在5种执行功能的任一领域中两组男孩之间未见到明显的差异^[18]。

上述互相矛盾的研究结果很有可能是由于方法学上的差异和方法的缺陷所造成的。比如，ADHD的共患障碍如TS、OCD、ODD、CD与ASD等，尤其是ASD也存在比较明显的EDF，一些研究控制了ADHD的共患病而另一些研究则没有。还有，早期的一些神经心理研究在选择测验的时候未能控制诸如知觉、激活状态以及记忆等非执行功能的影响。所以设计谨严的相关研究对于澄清争论非常必要。

总之，大多数关于ADHD的神经心理学研究提示ADHD儿童存在EDF。然而这种缺陷缺乏特异性。研究显示，精神分裂症、抑郁症、孤独症等精神障碍同样存在EDF。所以ADHD作为一种异质性的行为障碍综合征其本质特征尚未被人们全部洞悉，神经心理学领域的研究有助于帮助增加对此的认识，这对于ADHD的病因、发病机制、诊断与治疗等都大有裨益。

参考文献

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18 Hide J, Geurts HM, Sylcie Verte, Oosterlaam J et al. ADHD subtypes:Do they differ in their executive functioning profile? Archives of Clinical Neuropsychology 2005;20:457-477.