武汉市儿童青少年注意力缺陷障碍合并品行障碍的流行病学调查

参考文献

武汉市儿童青少年注意力缺陷障碍合并品行障碍的流行病学调查
卢林¹ 施琪嘉² 黄晓玲¹ 陈静¹ 钟运芬¹
1 武汉市青山区武钢总医院
  2华中科技大学同济医院神经精神科 

[摘要]目的：探讨儿童青少年注意力缺陷障碍（ADHD）合并品行障碍（CD）的流行病学情况。  方法：对武汉市2188名4~16岁儿童青少年进行《注意力和行为问题调查量表》测评。包括（1）注意力及多动问题调查表。（2）ODD与CD调查表。   结果：（1）男性ADHD+CD发生率为4.74%，女性ADHD+CD发生率为1.83%。（2）性别对ADHD+CD的发病率有显著影响。但性别对不同亚型ADHD+CD发生率的影响无统计学意义。在ADHD患儿中，无论男女，CD发生率明显升高，具有统计学意义。ADHD患儿中合并CD的发生率为24.1%，CD患儿中合并ADHD的发生率为40.3%。（3）年龄对不同亚型ADHD合并CD的发生率存在显著影响。结论：ADHD+CD在儿童青少年中的发病不可忽视，性别对本病的发生有显著影响，但对不同亚型ADHD+CD发生率影响无显著差异。
[关键词]  注意力缺陷障碍；品行障碍；流行病学；诊断；儿童青少年
Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder and conduct disorder in Children lulin, huangxiaoling, chenjing, shiqijia, zhenglifang 
[Abstract] Objective To explore the prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder and conduct disorder in Children. Methods The subjects were 2188 children who were 4~16 years-old in Wuhan.  All were assessed with CBCL( Achenbach children’ s behavior checklist) and   diagnostic criterion of  attention-deficit hyperactivity disorder rand conduct disorder in DSM-Ⅳ. Results: (1) The rate of ADHD+CD in male was 4.74%, the rate of ADHD+CD in female was 1.83%. (2) The rate is significantly affected by sex, but it is not for different subtypes of ADHD+CD. No matter which sex, the rate of CD is raised once with ADHD. The rate of CD in ADHD children was 24.1%，and the rate of ADHD in CD children was 40.3%。(3)The rate of different subtypes of ADHD+CD was significantly affected by age. Conclusion: ADHD+CD shouldn’t be ignored in children. The rate of ADHD+CD is significantly affected by sex., but it is not for different subtypes of ADHD+CD. 
[Key words] attention-deficit hyperactivity disorder; conduct disorder; prevalence; diagnosis; children

注意力缺陷障碍（ADHD）是儿童青少年时期最常见的精神疾病，可持续至成年。ADHD
成功诊断的一个障碍就是ADHD共病的存在，其中对立违抗障碍（ODD）和品行障碍（CD）是其最常见的共病。^[1] 在ADHD儿童和CD儿童的样本研究中这种重叠非常固着。Taylor认为ADHD和CD的共同发生可能是一个疾病分类学的问题，即这两种疾病到底是共生还是单独的疾病实体？它们常常共同发生是否是一种单独的疾病分类的信号？但目前尚无确切的结论。尤其在国内还没有对ADHD合并CD进行过专门的研究。ADHD合并CD儿童再合并其他共病的可能性要比单独ADHD或单独CD 儿童大，特别是物质滥用和犯罪。^[2]
    基于此，我们第一次在武汉市对2188名4~16岁儿童青少年进行了ADHD合并CD的流行病学研究，并调查了性别、年龄、父母职业、社交能力、家庭环境因素等因素是否对伴有行为问题的ADHD发病有影响。
1  对象与方法
1.1对象  采取整群随机抽样方式在武汉市随机抽取幼儿园2所、小学2所、初中2所、高中2所。选取其中幼儿园中班、大班，小学1——6年级，初中1——3年级，和高中一年级共12个年级，按年级名册各随机选取男50名、女50名，共2400人，由课题组精神科医生分校集中所选孩子的家长讲解调查表意义、内容及填写方法，并负责回收表格。共回收调查表2205份，其中内容完整的2199份。由于年龄不符合的有 71人，故我们对2128名符合年龄条件和填写规范的调查表进行了统计学分析。
1.2方法
1.2.1《注意力和行为问题调查量表》包括：一般项目；注意力及多动问题调查表：按照DSM-Ⅳ^[3]的注意力缺陷多动障碍（ADHD）诊断标准编写； ODD与CD调查表：根据DSM-Ⅳ的ODD与CD诊断标准编写。
1.2.2对调查表显示的可疑ADHD和可疑CD患者请其班主任填写Conners教师量表。^[4]
1.2.3对调查表分析可疑ADHD和可疑CD者通过教师邀请可疑患儿与其家长来医院神经内科心理治疗室进行访谈、进一步检查以确诊：①以DSM-Ⅳ诊断标准为依据，按症状标准、病程标准、严重程度和排除标准等四项标准来确诊ADHD与ODD/CD。②韦氏智力测查：对疑有智力障碍者采用中国韦氏儿童智力量表（C-WISC）评定。^[35③部分患者根据需要进行了脑电图、SPRCT等检查。④排除标准：排除由于广泛性发育障碍、精神发育迟滞、儿童期精神障碍、器质性精神障碍、神经精神系统疾病和药物副反应等引起。
1.2.4应用SAS8.1软件进行统计。
2  结果与分析
2.1武汉市调查对象的年龄构成：一般情况：4~5岁中，男90名，女80名；6~11岁中，男566名，女570名；12~16岁中，男378名，女444名。                                             
2.2武汉市ADHD合并CD的患病情况
2.2.1 武汉市ADHD合并CD的患病情况
表1  武汉市ADHD合并CD的患病情况

4~5岁

6~11岁

12~16岁

总计

CD+ADHD-HI

男

2

6

1

9

女

1

1

0

2

CD+ADHD-I

男

1

15

13

29

女

0

8

7

15

CD+ADHD-C

男

0

8

3

11

女

0

3

0

3

合计

男

3

29

17

49

女

1

12

7

20

总计

4

41

24

69
2.2.2  性别与ADHD+CD
2.2.2.1  不同性别对ADHD+CD发生率的影响
表2  不同性别对ADHD+CD发生率的影响

ADHD+CD
的儿童

正常的儿童

χ²

P

男

49(4.74%)

985（95.26%）

18.2161

<.0001

女

20(1.83%)

1074(98.17%)

即不同性别对ADHD+CD发生率的影响具有统计学意义。
2.2.2.2  不同性别对不同亚型ADHD患儿合并CD的影响
表3 不同性别儿童的差异

性别

ADHD-HI+CD

ADHD-I+CD

ADHD-C+CD

χ²

P

男

9

29

11

1.5466

0.4615

女

2

15

3

        即性别对不同亚型ADHD+CD发生率的影响无统计学意义。
2.2.3是否合并ADHD对不同性别CD发生率的影响
表4  是否患ADHD对男性儿童CD的患病率的影响

CD儿童（%）

行为正常儿童(%)

χ²

P

有ADHD

49(25.4)

144(74.6)

53.1210

＜0.001

无ADHD

63(7.49)

778(92.5)

合计

112

922

表5  是否患ADHD对女性儿童CD的患病率的影响

行为异常儿童(%)

行为正常儿童(%)

χ²

P

有ADHD

20(21.5)

73(78.5)

40.5385

＜0.001

无ADHD

48(4.8)

950(95.2)

合计

68

1025

说明ADHD儿童CD发生率明显增高,无论男女与对照组相比都有显著性差异。
2.2.4 不同年龄段ADHD儿童CD的发生情况
表6 不同年龄段不同ADHD亚型合并CD的差异

年龄段

ADHD-HI+CD

ADHD-I+CD

ADHD-C+CD

χ²

P

4~5岁

3

1

0

15.7947

0.0033

6~11岁

7

23

11

12~16岁

1

20

3

即年龄对不同亚型ADHD+CD的发生率的影响具有统计学意义。
2.3 不同ADHD亚型合并CD的照顾者的差异
表7不同ADHD亚型合并CD的照顾者的差异

年龄段

母亲

父亲

父母两者

其他人/机构

χ²

P

ADHD-HI+CD

6

0

4

1

5.3130

0.5043

ADHD-I+CD

16

5

18

5

ADHD-C+CD

7

0

5

2

        即儿童的照顾者对不同亚型ADHD+CD的发生率的影响无统计学意义。
3  讨论
ADHD合并CD是一个单独的障碍范畴，还是共病问题，美国DSM-Ⅳ（美国精神协会，1994）对这一点的进行了探索。而ICD-10（WHO，1988）似乎已经认为它是一个单独的范畴：多动行为障碍。正如Caron和Rutter所提出的，共病可以因许多原因而发生。可以是临床样本中的赝象，因为有多种障碍的人更容易寻求帮助。在流行病学调查中应用屏幕的测试会夸大共病的发生率。^[6]有时候两种障碍实际上是维度特质的极端，那么选择确定障碍的阈值可以影响所观察的共病的发生频率；当然，诊断标准的重叠也会导致共病的上升。共病可能说明综合症的疾病亚分类不合适，或一个疾病是另一个疾病的早期表现或组成部分。
目前关于ADHD合并CD的研究非常热门。有作者认为HD+CD患儿出生季节与多巴胺D4受体基因的多形性变异有关。还有作者认为显性和隐性的行为障碍综合征在ADHD家庭中独立地进行遗传，可以表现为独特的家庭综合征；Faraone SV，Biederman J等人通过大量的家族危险因素分析，认为ADHD+CD是明确和独立的疾病，某些学者观察到一些ADHD儿童伴有ODD而不是CD，Lahey等经过纵向研究发现随着年龄的增长，一些ODD会发展成CD，而另一些则不会。某些学者认为ADHD+CD是ADHD的一种严重的形。^{[1] [7] [8] [9]}
本次调查显示ADHD+CD的患病率为3.15%，男性为4.74%，女性为1.83%。性别对ADHD+CD的患病率有显著影响。这与Maughan等人的研究一致。^[10]但性别对不同亚型ADHD+CD的发生率影响无统计学意义；三种不同亚型ADHD+CD中，无论男女，ADHD-HI+CD的发生率皆为最高。
本次研究显示在ADHD儿童中，性别对是否合并CD无明显影响。ADHD患儿中合并CD的发生率为24.1%，CD患儿中合并ADHD的发生率为40.3%。这与文献报道两病的重叠为30%~90%相符。^{[10] [11] [12]}
ADHD儿童中CD发生率明显增高,无论男女与对照组相比都有显著性差异。而随着年龄的增加，ADHD儿童合并CD的发生率明显上升，4~5岁组为2.4%，6~11岁组为3.6%，12~16岁组为2.9%，但各年龄段之间并无差异。随着年龄的增加，发生率呈现一种“坡形”状态，这与Szatmari等人的研究不一致，^［１３］考虑这与武汉6~11岁组ADHD-I型发生率最高有关。^［１４］
本次研究显示儿童的照顾者与不同亚型ADHD+CD的发生率影响无统计学意义；对不同年龄、不同性别的ADHD+CD儿童、ADHD儿童、CD儿童进行亲子关系和家长精神心理卫生知识的调查统计，也未显示差异有统计学意义。
本次研究还显示，无论行为正常与异常的儿童，年龄越小，其父母的精神心理的认知越佳；而年龄越大，其父母的精神心理的认知越差。说明年轻的父母们正越来越认识到精神效心理卫生的重要性，越来越重视孩子的精神心理卫生。随着时代的进步，我们相信孩子们成长的空间将越来越和谐。
鉴于ADHD+CD儿童预后不佳，对ADHD+CD儿童的干预是必须的，综合性的治疗正在探索中。我们在对部分ADHD+CD儿童及家庭半年~一年的综合治疗中发现，行为治疗和家庭的动力性心理治疗对这些孩子和家庭是有帮助的，其中最重要的是：尊重、平等、爱与包容。
参考文献
1、FaraoneSV. Attention-deficit Disorder and Conduct Disorder in Girls: Evidence for a Familial Subtype. Biol Psychiatry. 2000;48:21-29.
2、Taylor E. Similarities and differences in DSM-Ⅳ and ICD-10 diagnostic criteria. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 3:209-229.
3、American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4^thed.Washington, DC: American Psychiatric Association , 1994.
4、徐韬园.Conners儿童行为问卷.见：汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册.中国心理卫生杂志社,1999年增刊，52-55.
5、林传鼎，张厚粲。韦氏儿童智力量表中国修订本。北京。首都师范大学。1986。
6、Caron c, Rutter M. Comorbidity in child psychopathology: Concepts, issues and research strategies. J Child Psychol Psychiatry 32:1026-1028.
7、Seeger G. Gene-environment interaction in hyperkinetic conduct disorder(HD+CD) as indicated by season of birth variations in dopamine receptor (DRD4) gene polymorphism. Neuroscience Letters.2004 Aug 19;366(3):282-286.
8、Monuteaux MC. Sepecificity in the familial aggregation of overt and covert conduct disorder symptoms in a referred attention-deficit hyperactivity disorder sample. Psychol Med. 2004 Aug;34(6):1113-1127. 
9、Lahey BB. Three-year predictive validity of DSM-Ⅳ attention deficit hyperactivity disorder in children diagnosed at 4~6 years of age.  Am J Psychiatry.2004 Nov;161(11):2014-2020.
10、Maughan B, Rowe R, Messer J, et al. Conduct disorder and oppositional defiant disorder in a national sample: developmental epidemiology. Journal of Chil;d Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines. 45(3):609-21,2004 Mar.
11、BlairR.J.R. The relationship in children between the inattention and impulsivity components of attention deficit and hyperactivity disorder and psychopathic tendencies. Personal and Individual Differences 30(2001)1175-1187.
12、罗学荣、万国斌、苏林雁等。湖南省７岁～１６岁儿童品行障碍的流行病学调查。中国心理卫生杂志，１９９４年８（５）：２２７－２２８。
13、Szatmari P, et al. ADHDand conduct disorder: Degree of  diagnostic overlap and difference among correlates. J. AM. A- cad. Child Adolesc. Psychiatry 1989: 28:865-872.
14、卢林，施琪嘉，钟运芬，王之敏，陈张意。《注意力缺陷多动障碍与相关因素的流行病学调查》，《中国临床康复》，２００５，9（12）：116-118。      
< ="../../s/win.js">