ASD 和 PSTD

    1、创伤性应激障碍的认识变化简史：


对应激引发正常个体心理疾病的认识早在上个世纪初就开始了。S.Freud在发现神经征的Libid理论之前，他的最初理论认为歇斯底里（Hysteria）具有心理创伤性的起因（traumatic origins）。后来， Freud抛弃了他最早的心理创伤理论而更喜欢发展模型理论。虽然如此，Freud仍然坚持认为，个体对现实创伤反应的现象学表现（创伤性神经征traumatic neurosis）能够同那些由于心理发展的固着（fixation）而产生的症状表现鉴别开来。类似的认识还有，Janet对暴露于心理创伤后个体表现出的分离性反应的观察、Kardiner对创伤性战争神经征中躯体性神经征的描述、二战后对集中营幸存者的研究以及对火灾后幸存者的心理病理影响后果的研究等都认识到暴露于创伤性事件可以导致心理障碍的后果[1]。


有关心理创伤性应激反应（psychological traumatic stress reaction）诊断概念的认识在过去的一个多世纪中发生了相当大的反复变化和发展[2]。第一次和第二次世界大战结束后不久，在学术界涌现出了大量的描述士兵对战场情景和事件应激的急性应激反应的文献。美国的精神病学家和临床心理学家观察到，在战场上有一些士兵经常处于一种惊吓发呆状态（often went to a daze）。在这种状态下，他们说不出自己的名字和所在地方的位置和方向，同时还伴有诸如记忆缺失、人格解体等分离性症状[3]。这些研究引起了人们对两次世界大战所导致的急性应激反应的重视。因此，在1952年美国精神病学会精神障碍诊断与统计手册第一版（DSM-Ⅰ）中首次提出了一个与心理创伤有关的诊断分类概念——总体应激反应（gross stress reaction）。总体应激反应描述的是，一个相对“正常人格”（normal personality）的个体在经历暴露于一个能使绝大多数人产生心理创伤的严重应激源（创伤性事件）之后，对应激源产生的急性应激反应。DSM-Ⅰ没有给出总体应激反应的具体诊断标准，而是推测地认为当应激源消失后，这种急性应激反应很快缓解和消失了。实际上，总体应激反应主要是描述个体在经历了暴露于严重的创伤性应激事件时而发生的分离性症状反应。在DSM--Ⅰ中没有涉及暴露于创伤性应激源之后而产生的与远期心理病理影响有关的精神障碍分类。


随着时间的推移，也许是由于能产生总体应激反应的第二次世界大战的恐怖情景很快就被人们忘记了，反正是在1968年出版的DSM-Ⅱ中，总体应激反应作为精神障碍的一个分类被取消了。之后几年来，精神病学家和临床心理学工作者也没有给予创伤性应激反应应有的关注和重视。一直到了上个世纪六十年代中期，另外一场非常残酷的人类战争冲突——越南战争的开始，与创伤性应激有关的心理病理反应又一次被精神病学家和临床心理学工作者开始认识和重视了起来。然而，与第一次不同的是，这一次精神病学家和临床心理学家更多的是重视和强调创伤性应激对当事人心理（mind）状态潜在的、慢性的、远期的影响。越南战争之后，在创伤性心理病理障碍的发生和发展的问题与诸如人格、生理特性、生活事件、过去创伤史等因素的相关研究中，人们更加强调的是应激因素的重要性。这就是导致了1980年DSM-Ⅲ版本中把创伤后应激障碍（PTSD， 急性型和慢性型）作为一种精神障碍分类的原因。DSM-Ⅲ工作组，把PTSD定义为人对多种诸如，战争、火灾、集中营和自然灾害等不同类型的灾难性应激源所产生的一种共同的、最终的反应结果。DSM-Ⅲ PTSD的定义坚决反对当时某些学者主张应以单个类型的创伤来命名当事人所产生的心理病理障碍（如：越战综合征、强暴后综合征等等）[4]。之后，在1984年DSM-Ⅲ-R中，PTSD诊断标准最重要的改变是增加了症状的最低持续时间，即要求症状表现的时间必须至少持续30天。有一些新的研究发现认为，严重创伤后当事人出现的症状和痛苦表现是普遍的，而且可能是当事人的一种正常反应的表现。DSM-Ⅲ-R对PTSD症状持续时间标准的要求，就是这种观点的体现。但是，DSM-Ⅲ-R中PTSD诊断标准的最大缺陷是不能在创伤事件发生后30天内把那些需要干预和治疗的、30天后才能被确认为PTSD的患者鉴别出来。因为，根据以上观点，在创伤发生后30天内，正常个体的反应和PTSD患者的反应是一样的、或甚至被认为是一样的。其导致的直接后果是，我们失去了早期选择对PTSD患者进行干预和治疗的机会。

DSM-Ⅰ中的总体性应激反应实际上是描述的是个体对创伤的急性反应的分离性反应。虽然随着对创伤性障碍的研究和DSM的不断发展，创伤性心理病理急性反应的分离性反应作为一个独立的疾病分类单元越来越不受重视了，然而在临床工作中，PTSD和分离性障碍经常在同一个个体身上表现出来，而且许多研究发现个体对创伤的分离性反应能够预测创伤后慢性PTSD的发生和发展[5]。另外，那些具有对创伤产生急性分离反应的个体在面对强度较小的应激源或与创伤有关的迹象时会发展称为一种慢性的分离模式[6]。尽管心理创伤在分离性障碍的发生和发展中的作用是很重要的，但是，分离性障碍似乎在DSM-Ⅰ以后的DSM的分类中不象PTSD那样，始终找不到它应有的、合适的位置。这种情况一直到1994年，DSM-Ⅳ诊断标准中才增加了急性应激障碍（ASD）的分类地位并制定了相应的诊断标准。急性应激障碍的诊断标准将会在事件后一个月内从理论上鉴别出那些可能在事件发生一个月后符合PTSD诊断标准的个体[7]。其目的是想通过把ASD作为一个相对独立的、具有相对不良预后的预测因素，而把创伤后个体正常的急性应激反应和病理性的急性应激反应鉴别开来。

DSM-Ⅳ诊断标准对ASD地位的确立，从而激发了人们对创伤性急性反应的研究，这从近几年美国精神病学和临床心理学杂志中关于该主题的文献的数量可以看出来。DSM-Ⅳ对创伤性事件的急性应激心理病理反应的地位的确立同时也改变了DSM-Ⅲ-R不包含急性创伤性心理病理障碍的认识倾向，而且在对创伤性心理病理反应的认识上又承认了DSM-Ⅰ诊断标准的传统。也就是说，在DSM-Ⅳ中，ASD的出现是力图想避免DSM-Ⅲ-R中PTSD诊断标准的缺陷和其导致的后果。这当然是它的进步之处。但是，由于ASD综合征的信度和效度的问题，也会导致一个不适宜的后果，即那就是会有一部分30天后能自发缓解的个体被带上了精神障碍（ASD）的帽子。


另外，DSM-Ⅳ对引发ASD和PTSD的创伤性事件也作了新的定义和要求。根据PTSD的定义，创伤性事件是ASD和PTSD发生的主要发病原因，不存在异乎寻常的创伤性事件，ASD和PTSD的诊断无从成立。但是，我们应该从主体和客体两个角度来全面理解创伤性事件对当事人创伤强度的异乎寻常性。过去曾假设PTSD的症状与创伤性事件的强度相对应，但是越来越多的研究结果并不支持这一假说。因此，在理解创伤性事件的创伤强度的异乎寻常性的时候，我们不仅要关注事件本身的客观性质，而且同时要强调创伤事件对当事人主体的主观意义。反映在DSM-Ⅳ中，这一观点表现在诊断标准是从创伤性事件本身的强度和事件引发当事人的情绪反应的强度来定义创伤性应激源的。如，个体亲身经历了危及自身生命、或严重的躯体损伤、或危急躯体完整性的事件；或是目击了他人死亡、受伤、或危及他人躯体完整性的事件；或是意外地获悉了家人或挚友的突然死亡、严重受伤、或遭受了威胁生命、躯体受损的经历事件，而且这些事件使个体感受到了强烈的害怕、孤立无援或恐慌。

2、创伤性应激障碍的概念、症状表现（DSM-Ⅳ标准）：

PTSD：人类在面对心理创伤的时候，会表现出急性和慢性的心理病理反应的后果，总称为创伤性应激反应。我们先不管创伤性应激障碍是否是因为个体的心理发展固着（psychological development fixation），或是因为基因上的易患性（genetic predisposition）等因素引起。目前认识最清楚的是环境事件应激源的作用在发病中起到了一个非特异性的“扳机作用”（a nonspecific trigger），它可以减轻和恶化该精神障碍的症状，或它可以促使该精神障碍症状的可预测素质的外显（prolong a predictable diathesis）。因此，在目前所有的精神障碍分类中，创伤性精神障碍是唯一一类以起病原因命名的精神障碍。


创伤性应激障碍在DSM-Ⅳ中属于焦虑障碍一类中，分别被称为急性应激障碍（acute stress disorder,ASD，308.3）和创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder,PTSD，309.81）[21]。在ICD-10[8]中分别被称为急性应激反应（F43.0）和创伤后应激障碍（F43.1）。在CCMD-3[9]中归为应激相关的障碍（41.0）中的急性应激障碍（41.1）和创伤后应激障碍（41.2）。


创伤后应激障碍（PTSD）的特征是个体暴露于极其严重的创伤性应激源后，包括亲身经历了危及自身生命、或严重的躯体损伤、或危及躯体完整性的事件；或是目击了他人死亡、受伤、或危及他人躯体完整性的事件；或是意外地获悉了家人或挚友的突然死亡、严重受伤、或遭受了威胁生命、躯体受损的经历事件，而且这些事件使个体感受到了强烈的害怕、孤立无援或恐慌，并且个体所表现出来的一系列具有特征性的症状的发生和发展。这些特征性的症状包括对创伤性事件持续性的再体验（persistent reexperiencing to traumatic event）、 对与创伤有关的刺激的持续性的回避和一般反应的麻木、和持续的警觉性增高三组症状。全部症状表现的持续时间必须超过1个月。而且心理障碍必须引起具有临床意义的痛苦，或引起了社会、工作、或其他重要功能领域的损害。


亲身经历的创伤性事件包括（但是不仅仅局限于这些）：军事战争、暴力性的人身攻击（性攻击、躯体攻击、抢夺、暴力抢劫）、被绑架、被掳为人质、恐怖主义者的袭击、使以酷刑、作为战争罪犯被监禁或集中营的生活、天灾人祸、严重的交通事故、或被诊断为威胁生命的疾病。对于儿童来说，与性有关的创伤性事件还包括那些虽没有威胁性或现实攻击或伤害的发展过程中不适宜的性经历。目击事件包括（但不局限于这些）：目击了其他人在暴力攻击、战争、或灾难中严重的伤害、或非自然性的死亡，或意外地目击了死尸或躯体的某一部分。意外获悉其他人经历的事件包括（但不仅仅局限于此）：人身暴力攻击、严重的事故、家人或挚友经历严重的伤害或意外死亡、孩子被诊断患有威胁生命的疾病。当应激源是人为造成的时（如：酷刑、强暴），PTSD可能特别地严重、或持续更长的时间。随着应激源强度和当事人接近应激源程度的增加，PTSD发生的危险性越高。

ASD：急性应激障碍（ASD）的特征是个体暴露于严重的创伤性事件后一个月内，表现出来的焦虑症状、分离性症状、和其他症状的发生和发展。引发ASD的创伤性事件和PTSD的相同。在经历创伤性事件之时或/和之后，个体所表现的症状包括：至少表现出五个分离性症状中的三个（麻木的主观感觉、对事和人的漠然或缺乏情绪反应；对周围环境的意识减退；现实解体；人格解体；分离性遗忘），持续性地再体验创伤性事件，对能够引起创伤回忆的刺激明显的回避，和明显的焦虑或警觉性增高的症状。症状的严重程度必须引起临床意义上的痛苦、明显妨碍了个体的正常功能、或损害了个体完成社会任务的能力。


作为对创伤性事件的急性反应性障碍，ASD更加强调的是当事人表现出的分离性症状（dissociative symptoms）。如，ASD患者表现出减低的情绪反应性，对以前喜欢的活动很难、或几乎不能体验到快乐，而且经常对需要完成的日常任务有一种内疚感。他们会感觉很难集中注意力，体验到与自己的身体有一种疏远的感觉，体验到存在的世界是不真实的或象梦一样，或者逐渐地很难回忆起创伤性事件的一些具体细节（dissociative amnesia）。


另外，ASD还要求必须至少具备PTSD三个症状群（再体验、回避、警觉性增高）中每一个症状群中的一条症状。既，对创伤性事件持续的再体验（如，反复的回忆、印象、思想、梦、错觉、闪回发作、身临事件其境的感觉、或对暴露于与事件有关的迹象时的痛苦感觉）、对与创伤性事件有关的迹象的回避（如，与事件有关的地点、人物、和活动）、对与创伤有关的刺激迹象反应时警觉性增高（如，难于入睡、易激惹、注意力不集中、警觉性增高、过度的惊跳反应、运动性静坐不能）。


3、创伤性应激障碍的流行病学资料：


创伤性应激障碍的发生率（prevalence of traumatic disorder）随着创伤性事件类型的不同和研究样本的不同，以及研究时所依据诊断标准的不同而各不相同。根据DSM-Ⅳ的估计，PTSD的发生率为3%-58%，对于ASD的发生率DSM-Ⅳ没有给出具体的数字，而认为ASD的发生率取决于创伤事件的严重程度和持续时间的长短及当事人个体的暴露程度。Madakasia等人[10]认为，他们的研究是首次对自然灾害后PTSD的研究之一。他们报告在龙卷风袭击受害者中PTSD的发生率为59%（DSM-Ⅲ）。之后有研究者报告，在Armenia地震[11、12]和Andrew飓风[13]的受害者中，PTSD的发生率都在30%（DSM-Ⅲ-R）以上。James Murray等人[14]研究了交通事故受害者的门诊和住院两个样本（DSM-Ⅳ）。他们报告，在住院样本中，ASD的发生率为12.5%，事故一个月后PTSD的发生率为31.6%、六个月时PTSD的发生率为19.0%。在门诊样本中，ASD的发生率为10.2%，事故一个月后PTSD的发生率为28.3%、六个月时的PTSD的发生率为24.3%。


我们国内的研究基本刚刚开始，文献有限可数。最早报告创伤性应激障碍的是何鸣[15]等人的研究（DSM-Ⅲ-R），何报告在一次翻车事故后22个幸存者中，事故1个月后有9例（41%）符合PTSD诊断，其中一例于事故1.5年后痊愈，其余8例在事故4年后仍无改善。张本[16]等人报告（CCMD-2-R）唐山地震后57例孤儿样本中PTSD的发生率为23%。汪向东[17，18，19]等人在1998年张北地震的研究中报告（DSM-Ⅳ），地震后急性应激障碍（ASD）的发生率为6.1% ，其中受灾程度严重、但灾后得到救援和支持较好的村中ASD发生率为1.8%，而受灾相对较轻、获得支持较差的村中ASD发生率为12%。地震后3个月内18-60岁受灾者的PTSD的总患病率为18.8%、3个月时PTSD的发生率为14.4%，地震后9个月内PTSD的总患病率为24.2%、9个月时PTSD的时点发生率为17.8%。赵丞智等人[20]报告（DSM-Ⅳ），张北地震后17个月时13-15岁受灾青少年PTSD的发生率为9.4%，其中女性15.5%、男性4.7%。高岚[18]等人报告洪水后3个月18-60岁受灾者PTSD的总体发生率为7.9%。